• 본인이 아닌 경우(가족이나 대리인 방문 시)에는 발급이 불가할 수 있으니 진료 직원에게 발급 가능 여부와 필요한 구비 서류를 확인 후 내원하시기 바랍니다.
  문의 : 02) 2072-3871

• 1. 환자의 동의가 가능한 경우 구비서류

  환자의 동의가 가능한 경우 구비서류

  신청자	환자의 나이	구비서류
  환자 본인	만 17세 이상	본인 신분증
  	만 14세 이상 ~ 만 17세 미만	신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서, 주민등록초본 * 생년월일이 같은 중복환자 확인을 위해 주민등록번호 전체 기재
  	만 14세 미만	1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 등본 등) * 건강보험증 불가
  환자 친족 (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속)	만 17세 이상	1. 환자의 신분증 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명한 동의서 4. 친족관계 증명서 (가족관계증명서, 등본 등) * 건강보험증 불가
  	만 14세 이상 ~ 만17세 미만	1. 환자의 학생증 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명한 동의서 4. 친족관계 증명서 (가족관계증명서, 등본 등) * 건강보험증 불가
  	만 14세 미만 * 법정대리인만 가능 (부모, 조부모)	1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 등본 등) * 건강보험증 불가 * 법정대리인이외는 제3자인 환자 대리인으로 봐야 함.
  	※ 단, 친족이 없는 경우에 한해 형제·자매가 신청 가능 → 친족이 없음을 확인하는 서류 추가 제출
  환자 대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등)	만 17세 이상	1. 환자의 신분증 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명한 동의서 4. 환자 자필서명한 위임장
  	만 14세 이상 ~ 만17세 미만	1. 환자의 학생증 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자 자필서명한 동의서 4. 환자 자필서명한 위임장
  	만 14세 미만	1. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 2. 신청자의 신분증 또는 사본 3. 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서 4. 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장 5. 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 등본 등) * 건강보험증 불가

• 2. 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람·사본 발급 요청 서류

  환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람·사본 발급 요청 서류류

  구분	구비서류	수령자
  환자사망 의식불명 행방불명 의사무능력자	신청자의 신분증 사본	환자 친족, 친족의 법정대리인, 임의대리인 (형제, 자매, 자부, 사위 보험회사 등 수령불가)
  	가족관계증명서 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  	사망사실확인서류 의식불명확인진단서 행방불명확인서류 의사무능력자 확인 진단서
  	※ 단, 친족이 없는 경우에 한해 형제·자매가 신청 가능 → 친족이 없음을 확인하는 서류 추가 제출

• 신분증은 반드시 사진이 있어야합니다.
• 동의서 및 위임장의 도장 및 지장은 인정되지 않습니다. (자필서명)
• 환자의 동의가 불가능하고 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없는 경우에는 형제ㆍ자매가 신청 가능하며, 위의 상황에 맞는 자료와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료(제적등본 등)를 함께 제출하여야 합니다.

• 동의서
  
• 위임장
  
• 확인서
  

• 상기양식(위임장, 동의서)은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원 진료이용, 제증명서류 및 약처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다.